Henvisning til rodbehandling	

Dybbølvej 25
8240 Risskov
Telefon 86 17 83 22
E-mail: henvisning@risskovtand.dk
	
Patientoplysninger:	
Navn
<pat_navn>	
Vej
<pat_adresse1>	Postnummer og by
<pat_postnr_by>	
Telefon
<pat_mobil1>	E-mail	Cpr-nummer
<pat_cprnr>	
Diagnose og symptomer	
Ønsket behandling	
Kommentar	
Medsendes røntgenbilleder?
Hvis ja, angiv antal:	Er tanden er forsynet med stift/krone?
Hvis ja, angiv cementtype:	
Ønskes behandlingen afsluttet med en rodstift?	Evt. involveret forsikringsselskab:
Skadenummer: 	
Henvist af:	
Tandlæge
<pat_tdl_navn>	Klinik
<kli_navn>	
Vej
<kli_adresse1>	Postnummer og by
<kli_postnr_by>	
Telefon
<kli_tlf>	E-mail
<kli_mail>	Dato
<dags_dato>